Erniedrigte HDL-C-Werte unter Fenofibrat und Bempedoinsäure

Sbrana et al. berichten in einem Letter to the Editor von einem 55-jährigen Patienten mit primärer heterozygot familiärer Hypercholesterinämie, bei dem es unter der kombinierten Behandlung mit Bempedoinsäure und Fenofibrat zu einem starken Abfall des HDL-C-Spiegels auf bis zu 5 mg/dl (0,13 mmol/l) kam (1).

Der Patient hatte bei Vorliegen einer Adipositas mehrere perkutane Koronarinterventionen; es bestand eine Statinintoleranz. Er nahm seit 2015 Ezetimib (10 mg/d) und Fenofibrat (145 mg/d) ein. 2017 wurde die Behandlung um Evolocumab (420 mg / alle vier Wochen) ergänzt. Zwischen 2015 und 2021 lag der HDL-C-Wert kontinuierlich zwischen 40 und 50 mg/dl und der LDL-C-Wert zwischen 70 und 100 mg/dl. Ab Mai 2023 erfolgte zusätzlich die Gabe von Bempedoinsäure (180 mg/d). Sechs Monate später zeigte sich ein Abfall des HDL-C um 50 %, der sich in den nächsten sechs Monaten fortsetzte bis zu einem Nadir von 5 mg/dl (Apolipoprotein-A1: 15,7 mg/dl). Gleichzeitig fielen zahlreiche Stomatozyten im Blutausstrich auf. Mögliche sekundäre Ursachen für eine Stomatozytose oder eine starke Senkung des HDL-C wie u. a. obstruktive Lebererkrankungen, Paraproteinämie, Diabetes mellitus, nephrotisches Syndrom, Alkoholmissbrauch und eine HIV-Infektion (2) wurden ausgeschlossen. Ausgehend von einer Wechselwirkung, die für Fibrate und Glitazone beschrieben ist und paradoxerweise zu einer starken und vorübergehenden Senkung des HDL-C führt (3), wurde Fenofibrat abgesetzt. Danach kam es zu einer raschen und vollständigen Erholung von HDL-C und Apolipoprotein-A1 sowie zum Verschwinden der Stomatozyten im Blutabstrich.

Bei einer retrospektiven Untersuchung identifizierten die Autoren weitere drei Fälle mit ähnlichen, transienten HDL-C-Senkungen unter der Komedikation mit Bempedoinsäure und Fenofibrat, bei denen sich die HDL-C-Werte nach Absetzen von Fenofibrat normalisierten (1). In der Zulassungsstudie zu Bempedoinsäure CLEAR Harmony bekamen nur 54 (3,6 %) der Patienten gleichzeitig Bempedoinsäure und Fenofibrat und es wurden keine Fälle von starkem HDL-C-Abfall berichtet (4).

Der Pathomechanismus einer potenziellen Wechselwirkung zwischen Bempedoinsäure und Fenofibrat ist derzeit unklar. In der europäischen Datenbank gemeldeter Verdachtsfälle von Arzneimittelnebenwirkungen finden sich aktuell sieben Fälle von HDL-C-Senkungen unter Bempedoinsäure sowie 69 Fälle unter Fenofibrat (5). In etwa einem Drittel davon lag eine Kombination von Fenofibrat mit Pioglitazon oder Rosiglitazon vor. Neben dem beschriebenen Fall ist ein zweiter Fall dokumentiert, bei dem es unter der Komedikation mit Bempedoinsäure und Fenofibrat zu einem HDL-C-Abfall kam.

Da eine massive Erniedrigung der HDL-C-Werte mit kardiovaskulärer Morbidität assoziiert sein kann, sollte bei der gleichzeitigen Behandlung mit Bempedoinsäure und Fenofibrat auf einen starken Abfall des HDL-C geachtet werden. Als sehr niedrig gelten dabei Werte < 20 mg/dl (0,52 mmol/l). Neben einer aggressiven medikamentösen lipidsenkenden Therapie können der Einsatz von Anabolika, die Gabe von Proteaseinhibitoren sowie systemische Entzündungen und schwere Erkrankungen ebenfalls das HDL-C senken.