Sollen alle Blutdrucktabletten vor dem Schlafengehen eingenommen werden?

Bisher galt die allgemeine Regel für Hochdruckpatienten, möglichst alle Tabletten gleich nach dem Aufstehen oder zumindest zum Frühstück einzunehmen. Eine zusätzliche abendliche Gabe war lediglich für Patienten mit fehlender Nachtabsenkung oder therapieresistenter Hypertonie vorgesehen. So sollten die Einnahmetreue gefördert und die morgendlichen Blutdruckerhöhungen am wirkungsvollsten behandelt werden.

Diese Jahrzehnte lang geübte Praxis wird jetzt durch die Studie von Hermida et al. infrage gestellt (1). In dieser wurden 19.084 Patienten mit einem mittleren Alter von 60,5 Jahren mit Bluthochdruck 1:1 randomisiert zwei Gruppen (siehe Tabelle 1) zugeteilt: Sie sollten entweder die gesamte Menge an Antihypertensiva zum Schlafengehen oder nach dem Aufwachen einnehmen. Beim Einschluss und danach mindestens einmal jährlich wurden 48h-Langzeitblutdruckmessungen (ambulantes Blutdruck-Monitoring, ABPM) vorgenommen. Der mediane Beobachtungszeitraum betrug 6,3 Jahre. Der kombinierte primäre Endpunkt waren kardiovaskuläre Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, koronare Revaskularisation, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall).

Die Patienten, die ihre antihypertensive Medikation vor dem Schlafengehen einnahmen, hatten adjustiert nach Alter, Diabetes mellitus, chronischer Nierenerkrankung, Rauchen, HDL-Cholesterin, mittlerem nächtlichen systolischen Blutdruck und Absinken des nächtlichen systolischen Blutdrucks nur das halbe Risiko den zusammengesetzten kardiovaskulären Endpunkt zu erreichen (Hazard Ratio [HR] 0,55; 95 % Konfidenzintervall [CI] 0,50–0,61; p < 0,001). Dies traf auch für die einzelnen kardiovaskulären Endpunkte zu: kardiovaskulärer Tod (HR 0,44; 95 % CI 0,34–0,56), Herzinfarkt (HR 0,66; 95 % CI 0,52–0,84), koronare Revaskularisationen (HR 0,60; 95 % CI 0,47–0,75), Herzinsuffizienz (HR 0,58; 95 % CI 0,49–0,70) und Schlaganfall (HR 0,51; 95 % CI 0,41–0,63) (siehe Tabelle 2).

Eine mögliche Begründung für diese beeindruckende Verbesserung klinisch relevanter Endpunkte könnte die deutlich niedrigere Einstellung nächtlicher Blutdruckwerte gewesen sein. Nur die Hälfte der Patienten mit morgendlicher Einnahme zeigte eine nächtliche Absenkung ihrer Blutdruckwerte („Dipper“) verglichen mit fast zwei Drittel der Patienten mit nächtlicher Einnahme (50 % vs. 63 %; p < 0,001) (siehe Tabelle 3).

Muss nun die klinische Routine geändert werden? Immerhin blieb der Effekt auf den primären Endpunkt bestehen, wenn für Alter, Geschlecht, Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen, Rauchen, Ausgangswerte des nächtlichen systolischen Blutdrucks und vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankungen adjustiert wurde. Restunsicherheiten in der aktuellen Studie bestehen in Gruppenunterschieden in den jeweils eingesetzten Antihypertensiva. Diese erscheinen einerseits zu gering, um die relativ großen Effekte zu erklären, wie auch ein Kommentar im BMJ anmerkte (2). Andererseits waren sie statistisch signifikant, was in sehr großen Kollektiven durchaus einen Effekt haben kann. Somit müssen, wie üblich in der medizinischen Wissenschaft, diese Beobachtungen durch weitere Studien bestätigt werden. Immerhin hatte dieselbe Arbeitsgruppe vor einigen Jahren eine kleinere Studie mit ähnlichen Ergebnissen veröffentlicht (3). Für 2020 werden die Ergebnisse einer weiteren Studie aus dem Vereinigten Königreich erwartet (4).