Abklärung und Behandlung von chronischem und refraktärem Husten

Chronischer Husten – ein häufiges Problem

Von einem chronischen Husten spricht man ab einer Dauer von mehr als acht Wochen (1–4). Ein chronischer Husten ist häufig und betrifft ca. 10 % der erwachsenen Bevölkerung (5;6). Anhaltender Husten beeinträchtigt die Lebensqualität, er kann Konzert- und Theaterbesuche verhindern, Stressinkontinenz oder Kopfschmerzen verursachen und stört häufig den Schlaf (7;8).

Während ein akuter Husten meist durch einen respiratorischen Infekt bedingt ist, hat ein chronischer Husten vielfältige Ursachen, darunter manchmal auch gefährliche Erkrankungen, die zügig einer Therapie zugeführt werden müssen (5). Es sollte daher immer eine konsequente Abklärung erfolgen.

Abklärung des chronischen Hustens

Die symptombezogene Anamnese und körperliche Untersuchung sind wegweisend für die Abklärung. Bei den meisten Patienten ermöglichen sie eine erste diagnostische Einordnung. Bei klinischen Hinweisen für eine bedrohliche Erkrankung als Ursache des Hustens („red flags“) sollte eine rasche Diagnostik und Therapie erfolgen (siehe Tabelle 1).

Nationale und internationale Leitlinien (1–3;9) empfehlen außerdem regelhaft eine Röntgenaufnahme des Thorax bei einer Hustendauer von mehr als acht Wochen. Diese Empfehlung ist nicht durch Studien belegt, sondern fußt auf der Überlegung, dadurch mögliche schwere Erkrankungen (z. B. ein Bronchialkarzinom) nicht zu übersehen.

Die Einnahme eines ACE-Hemmers kann einen trockenen Reizhusten verursachen. Die Pathogenese ist nicht gänzlich geklärt, vermutlich spielt der Botenstoff Bradykinin dabei eine Rolle. Individuen, die einen ACE-Hemmer-Husten entwickeln (möglicherweise durch Unterschiede im Bradykininrezeptor) haben unter der Medikation eine erniedrigte Hustenschwelle. Bei Einnahme eines ACE-Hemmers als mögliche Hustenursache sollte ein Auslassversuch unternommen werden; das Präparat kann durch ein Antihypertensivum einer anderen Wirkstoffgruppe ersetzt werden (10). Bei einer Raucheranamnese ist eine COPD wahrscheinlich und kann durch eine Lungenfunktionstestung diagnostiziert werden. Allergieanamnese, junges Alter und Nichtraucherstatus sprechen dagegen eher für eine Asthmaerkrankung, die Diagnose wird durch den Nachweis einer reversiblen Obstruktion (Bronchospasmolysetest mit Betamimetikum) in der Lungenfunktionsprüfung gesichert.

Bei unauffälligem Röntgenbild, unauffälliger Medikamentenanamnese und einem Normalbefund in der Lungenfunktionsprüfung sind die häufigsten Erkrankungen, die einen chronischen Husten verursachen, die bronchiale Hyperreagibilität („cough-variant asthma“), der gastroösophageale Reflux und das Upper Airway Cough Syndrome (UACS) (4;5;11).

Da bei allen drei Erkrankungen eine Diagnosestellung durch technische Untersuchungen schwierig bzw. aufwendig ist, ist es zielführend, bei entsprechenden anamnestischen und klinischen Hinweisen mit einer probatorischen Therapie zu beginnen (siehe Tabelle 2).

Probatorische Therapie häufiger Hustenursachen

Die bronchiale Hyperreagibilität wird auch als „cough-variant asthma“, „cough-type asthma“ oder im Deutschen auch als "Husten als Asthma-Äquivalent" bezeichnet. Das Krankheitsbild ist durch einen − oft auf einen Atemwegsinfekt folgenden − trockenen und quälenden Dauerhusten gekennzeichnet; im Gegensatz zu einem Asthma bestehen jedoch keine Atemnotsanfälle und es findet sich eine normale Lungenfunktion. Eine Bronchokonstriktion ist im Metacholin-Provokationstest nachweisbar und die Diagnose kann mit dieser Untersuchung gesichert werden (12). Da sie jedoch meist nur bei einem Pneumologen und mit längerer Wartezeit durchgeführt werden kann, besteht keine Empfehlung zu einer regelhaften diagnostischen Sicherung vor Einleiten einer probatorischen Therapie. Eine Therapie mit einem inhalativen Kortikosteroid kann schon in der ersten Woche zu einer Besserung führen und ist nebenwirkungsarm (13). Wenn der Husten nach vier bis sechs Wochen unter der probatorischen Therapie nicht sistiert, ist eine bronchiale Hyperreagibilität unwahrscheinlich und es muss eine weitere Abklärung erfolgen.

Ein gastroösophagealer Reflux kann mit einer Gastroskopie oder einer 24-Stunden-ph-Metrie nachgewiesen werden. Der Nachweis, dass der gastroösophageale Reflux auch die Ursache des Hustens ist, kann aber mit keiner technischen Untersuchung erbracht werden (14). Daher wird bei bekanntem Reflux und Husten eine probatorische Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer empfohlen. Für ein Ansprechen kann eine Therapie über zwei bis drei Monate und in doppelter Standarddosierung erforderlich sein (15;16).

Bei Symptomen einer Rhinitis oder Sinusitis besteht wahrscheinlich ein Upper Airway Cough Syndrome (UACS). Das Upper Airway Cough Syndrome (früher auch „postnasal drip syndrome“ oder „sinubronchiales Syndrom“) umfasst alle Erkrankungen der oberen Atemwege, die Husten verursachen: die chronische Sinusitis, die chronische (allergische) Rhinitis und nasale Polypen. Sekrete und Entzündungsreize aus dem Nasenrachenraum sind dann die Trigger eines chronischen Hustens. Bei differenzialdiagnostischer Unsicherheit ist eine CT- bzw. MRT-Untersuchung der Nasennebenhöhlen der Goldstandard der Bildgebung einer chronischen Sinusitis. Die Indikationsstellung kann in Kooperation mit einem HNO-Arzt erfolgen. Bei typischem klinischem Bild ist ohne weitere Diagnostik eine probatorische Therapie mit oralen Antihistaminika der ersten Generation möglich, abschwellende Nasentropfen oder -sprays können alternativ zum Einsatz kommen. Da diese aber nicht länger als sieben Tage eingesetzt werden sollen, sind sie therapeutisch nur begrenzt hilfreich. Bei Verdacht auf eine chronische Sinusitis sollte ein kortikosteroidhaltiges Nasenspray verordnet werden (17;18).

Die gezielte und pragmatische probatorische Therapie häufiger Hustenursachen wird international in Leitlinien empfohlen (1;9).

Bleibt eine Abklärung und ggf. probatorische Behandlung häufiger chronischer Hustenursachen ohne Erfolg, ist eine weitere gezielte fachärztliche Vorstellung beim HNO-Arzt (z. B. Bildgebung bei therapieresistentem UACS, vermutete Larynxpathologie) und/ oder Pneumologen (z. B. erweiterte Lungenfunktionsuntersuchung, Klärung weiterer seltenerer Differenzialdiagnosen wie Bronchiektasien, interstitielle Lungenerkrankungen) notwendig.

Refraktärer Husten

Auch bei sorgfältiger Diagnostik und konsequenter Behandlung möglicher Ursachen bleiben Patienten, die weiterhin an Husten leiden. In Spezialambulanzen wird der Anteil von ungeklärtem und refraktärem Husten sehr unterschiedlich mit 0–46 % angegeben (5); für die Primärversorgung existieren keine Zahlen.

Ein ungeklärter Husten besteht, wenn keine Ursache für einen Husten gefunden wird. Als refraktär wird ein Husten bezeichnet, wenn die Behandlung einer Hustenursache keine Besserung gebracht hat. Da zu den gängigen Abklärungsalgorithmen probatorische Therapien gehören, ist eine klare Trennung schwierig. Wir verwenden in diesem Artikel für Patienten, die nach sorgfältiger Abklärung und Behandlung möglicher Hustenursachen weiterhin an Husten leiden, den Terminus „refraktärer Husten“.

Während bei refraktärem Husten früher häufig eine psychische Genese postuliert wurde, wird heute als ätiologisches Modell ein Hypersensitivitätssyndrom mit einer peripheren und zentralen Sensibilisierung analog zu einem chronischen Schmerzsyndrom angenommen (19;20). Dabei persistiert eine erniedrigte Hustenschwelle, auch wenn der ursprüngliche Auslöser des Hustens abgeklungen ist. Sie wird durch das repetitive Husten und unspezifische Reize aufrechterhalten (21). Die Hustenschwelle kann mittels Capsaicin-Inhalation gemessen werden, diese wird häufig als Endpunkt in Studien zur Hustentherapie miterfasst. Ein Cut-off-Wert, ab wann die Hustenschwelle erniedrigt ist, existiert jedoch nicht, da es eine große Varianz in der Bevölkerung gibt (22). Das Modell kann nicht durch spezifische Messungen belegt werden, kann aber schlüssig erklären, warum ein Husten persistiert. Dazu passt auch die Beobachtung in der Praxis, dass häufig ein oberer Atemwegsinfekt vorausgeht, der gemäß der Modellvorstellung dann die Sensibilisierung auslöst.

Die im Folgenden besprochenen Therapieoptionen basieren auf dieser Annahme: Ziel ist, die periphere oder zentrale Sensibilisierung zu beeinflussen.

Beratung und nichtmedikamentöse Therapieoptionen

Bei der Diagnosemitteilung und Beratung von Patienten mit chronischem Husten ist es wichtig, dem Patienten zu erklären, dass trotz sorgfältiger Diagnostik keine schwerwiegende, zugrunde liegende Organerkrankung gefunden wurde, ein Husten aber dennoch persistieren kann. Hier kann die Modellvorstellung einer durch einen viralen Infekt ausgelösten „Überempfindlichkeit“ potenziell hilfreich sein, um den Patienten zu erklären, dass ein Hustenreiz auch ohne eine Erkrankung vorliegen kann und nicht „eingebildet“ ist. Bei nur geringer Beeinträchtigung durch die Symptomatik kann eine diesbezügliche Aufklärung unter Umständen ausreichend sein, sodass der Patient keine weitere Therapie wünscht.

Häufig ist ein persistierender Husten aber belastend und es besteht seitens der Patienten ein Therapiewunsch, aufgrund dessen der Hausarzt oder Pneumologe aufgesucht wird. Da alle aktuell bestehenden Therapieoptionen nur in Studien mit kleinen Fallzahlen untersucht wurden und zum Teil relevante Nebenwirkungen aufweisen, kommt der Beratung und einer gemeinsamen Entscheidungsfindung eine große Rolle zu.

Als nichtmedikamentöse Therapieansätze wurden physiotherapeutische und logopädische Behandlungskonzepte untersucht, die den vermehrten Hustenreiz reduzieren sollen.

Eine logopädische Behandlung zur Hustenunterdrückung wurde bei 87 Patienten in einer einfach verblindeten Studie untersucht. Als Placebo-Intervention diente eine Beratung zur gesunden Lebensführung. Beide Behandlungen beinhalteten vier Termine à 30 Minuten. Hustensymptome gingen in der Logopädiegruppe signifikant stärker zurück als in der Kontrollgruppe. Allerdings wurden die Symptome nur bei Behandlungsende und nicht im weiteren Verlauf erfasst (23).

Eine physiotherapeutische Behandlung zur Hustenunterdrückung wurde in einer Beobachtungsstudie mit 23 Patienten mit refraktärem Husten untersucht. Im Rahmen von bis zu drei Behandlungsterminen wurden die Patienten beraten, Methoden zur Hustenunterdrückung vermittelt und Atemtechniken geübt, die die oberen Atemwege weniger reizen. Hustensymptome gingen nach der Behandlung zurück und die Lebensqualität verbesserte sich. Aufgrund des Fehlens einer Kontrollgruppe kann aber der Placebo-Effekt nicht quantifiziert werden (24).

Die Evidenzlage zu nichtmedikamentösen Therapieansätzen ist damit – wie häufig für diese Behandlungsformen – begrenzt. Die Therapie selbst zeichnet sich jedoch durch einen überschaubaren Aufwand mit nur wenigen Behandlungen bei oft langjährig bestehendem Leiden und durch das Fehlen von Medikamentennebenwirkungen aus.

In der Praxis ist eine Verordnung von Logopädie im Heilmittelkatalog für Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie für Hustenreiz und Räuspern im Rahmen von funktionellen Stimmstörungen (Indikationsgruppe ST2) möglich. In der Stimmtherapie wird z. B. in den Bereichen Stimmhygiene, Tonusregulation, Atmung, Phonation, Artikulation u. v. a. gearbeitet (25). Die Patienten erlernen dabei einen physiologischen Umgang mit allen an der Stimmgebung beteiligten Faktoren (26). Ganzkörperliche Tonusregulation, die Umstellung zu einer physiologischen Sprechatmung, weichere Stimmeinsätze, ein leiseres Sprechen und atemangepasste Sprechphrasen führen zu einer Reduktion dieser subjektiven Symptome und einer Optimierung der physiologischen Stimmbildung. In der stimmhygienisch-logopädischen Beratung erlernen die Patienten mit chronischem Husten u. a. auch ein angepasstes Hustenverhalten mit weniger Druck (27). Logopäden, die sich auf Stimmtherapie spezialisiert haben, sind für eine solche Therapie am besten ausgebildet.

Der Heilmittelkatalog zur Verordnung von Physiotherapie sieht für Atemwegserkrankungen mit dem Leitsymptom Dyspnoe eine Atemtherapie (Indikationsgruppe AT1a/AT2a) vor. Hier wird speziell auch das Therapieziel der verbesserten Hustentechnik genannt. Für das Symptom Husten (Indikationsgruppe AT1/AT2c) sind nur Bindegewebsmassage, Inhalationen und Wärmetherapie verordnungsfähig. Um zu gewährleisten, dass Physiotherapeuten mit den entsprechenden Therapieoptionen vertraut sind, ist es empfehlenswert, die Patienten einem Physiotherapeuten mit Schwerpunkt Atemphysiotherapie zuzuweisen (28).

Unabhängig von einer formalen Verordnung einer Heilmitteltherapie, können Elemente einer Therapie zur Hustenunterdrückung auch in der ambulanten ärztlichen Beratung vermittelt werden. Wichtige Aspekte sind dabei z. B. die Aufklärung dahingehend, dass ein unproduktiver, chronischer Husten physiologisch unnötig ist und weiteren Hustenreiz verursacht. Trigger für Husten wie trockene Luft, Rauch oder andere Reizstoffe sollten gemieden werden, bei Hustenreiz kann frühzeitig mittels Maßnahmen wie forciertem Schlucken, Ablenkung, Bonbons oder Kaugummis sinnvoll gegengesteuert werden. Eine Atmung durch die Nase, ausreichendes Trinken sowie Inhalieren vermindern die Austrocknung der Atemwege und können helfen, den Husten zu reduzieren (23;24).

Medikamentöse Therapieoptionen

Gabapentin, Pregabalin, Morphin und Amitriptylin wurden in randomisierten Studien mit kleinen Fallzahlen und unterschiedlicher methodischer Qualität untersucht (29–32). Zur Therapie mit Baclofen und Ipratropiumbromid existieren nur Case Reports bzw. eine kleine Cross-over-Studie (33;34). Der häufigste Endpunkt der Studien ist der Leicester Cough Questionnaire (35), eine klinisch relevante Veränderung wird bei einer Verbesserung um 1,3 Punkte angenommen (36). Tabelle 3 fasst die in den Studien berichteten Therapieeffekte zusammen. Diesen noch unsicher belegten Wirkungen stehen, insbesondere bei den etwas besser untersuchten Substanzen Gabapentin, Pregabalin und Morphin, häufige Nebenwirkungen entgegen.

In der Praxis ist keines der genannten Medikamente (Gabapentin, Pregabalin, Morphin und Amitryptilin) zur Behandlung eines chronischen oder refraktären Hustens zugelassen. Codein und Noscapin sind für die Indikation Husten verordnungsfähig, diese Substanzen wurden jedoch für den refraktären Husten nicht untersucht. Alle anderen Medikamente müssen für einen Therapieversuch off-label mit einer entsprechenden Aufklärung des Patienten verordnet werden.

Zusammenfassung

Die medikamentösen Therapieoptionen beim refraktären Husten zeichnen sich also insgesamt durch eine noch unzureichende Datenlage, häufige Nebenwirkungen und eine Off-Label-Verordnung der Substanzen aus. Bei starker Beeinträchtigung des Patienten und entsprechendem Therapiewunsch kann aber ein Therapieversuch erfolgen. Nach der momentanen Studienlage ist unklar, ob die Medikamente nur solange wirken, wie sie eingenommen werden, sodass bei Ansprechen eine Dauertherapie nötig würde, oder ob nach einer gewissen Einnahmedauer ein anhaltender Effekt vorliegt. In der Studie von Ryan et al. zu Gabapentin hielt die Symptombesserung nach Absetzen des Medikaments nicht an, in der Studie von Vertigan et al., in der Pregabalin zusätzlich zu einer logopädischen Behandlung eingenommen wurde, zeigte sich eine anhaltende Besserung auch nach Absetzen der Medikation (31;32).

Die nichtmedikamentösen Therapieansätze zeichnen sich durch einen überschaubaren Aufwand mit wenigen Therapiesitzungen und fehlende Medikamentennebenwirkungen aus. Die Studie zur Physiotherapie wurde nicht verblindet, die Studien zur logopädischen Therapie alle am gleichen Krankenhaus mit einem dort entwickelten Programm durchgeführt. Es wäre wünschenswert, die mögliche Umsetzung und Effekte in kontrollierten Studien in einer breiteren Versorgung zu untersuchen, da eine überschaubare, nichtmedikamentöse Intervention eine vielversprechende Behandlungsoption darstellen kann.

Solange keine weitere Evidenz vorliegt, können keine festen Empfehlungen zur Therapie eines refraktären Hustens ausgesprochen werden. Den Hinweisen auf eine mögliche Wirksamkeit stehen insbesondere bei den medikamentösen Therapieoptionen die Risiken einer nebenwirkungsreichen pharmakologischen Dauertherapie entgegen. Eine Beratung zum Krankheitsbild, zur Unsicherheit des Nutzens möglicher Therapieoptionen und deren Nebenwirkungen sollte erfolgen, um bei entsprechendem Therapiewunsch gemeinsam mit dem Patienten die Entscheidung für einen Behandlungsansatz zu treffen.