Drug Safety Mail 2017-03

24.01.2017 – Umstellung von einheitlichen „Luer-Konnektoren“ auf spezifische Konnektoren für verschiedene Anwendungsbereiche, um Verwechslungen vorzubeugen

Die einheitliche Gestaltung sogenannter „Luer-Konnektoren“ lässt beliebige Verbindungen zwischen Spritzen, Kanülen, Kathetern, Infusionsschläuchen, Mehrwegehähnen, Spinalnadeln etc. zu. Dies birgt jedoch auch ein Potenzial für Verwechslungen, die durch Fehlverbindungen z. B. bei enteraler Ernährung zu teilweise schweren Zwischenfällen geführt haben.

Die Hessische Landesregierung weist darauf hin, dass daher dieses universelle Verbindungssystem umgestellt wird auf vier Systeme mit spezifischen Anschlüssen für die jeweilige Anwendung (Atemsysteme und Antriebsgase für respiratorische Systeme, enterale Ernährung, plethysmographische Blutdruckmessung, neuroaxiale Anwendungen). Die bisherigen Luer-Verbindungen sind zukünftig nur noch für transdermale und intravaskuläre Anwendungen vorgesehen.

Dadurch soll das Verwechslungsrisiko minimiert werden. Allerdings können in der Übergangsphase und nach erfolgter Umstellung neue Risiken entstehen z. B. durch (noch) unvollständige Verfügbarkeit bestimmter Konnektoren, durch noch parallel vorhandene Konnektorensysteme in Arztpraxen und Krankenhäusern oder durch Verwechslungen z. B. bei der Wahl der passenden Spritze bei der Vorbereitung der Medikamentengabe.

Die Umstellung sollte daher gut geplant und vorbereitet erfolgen und von einem Qualitäts- bzw. Risikomanagement begleitet werden. Die Verantwortung für die Risikominimierung tragen nicht nur die Hersteller entsprechender Konnektoren, sondern auch Ärzte als Betreiber der jeweiligen Medizinprodukte.

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. stellt auf seiner Webseite kostenlos Informationsmaterialien zur Begleitung des Umstellungsprozesses bereit.