News 2019-44

09.09.2019 – Stellungnahme der AkdÄ zu Dapagliflozin (neues AWG: Diabetes mellitus Typ 1) (Forxiga®) – frühe Nutzenbewertung § 35a SGB V

Aus Sicht der AkdÄ ist der Zusatznutzen von Dapagliflozin zur Behandlung von Typ-1-Diabetes mellitus (T1DM) in Ergänzung zu Insulin bei Patienten mit einem BMI ≥ 27 kg/m2, wenn Insulin allein den Blutzucker trotz optimaler Insulintherapie nicht ausreichend kontrolliert, nicht belegt.

In der zulassungskonformen Population (gepoolte Analyse beider DEPICT-Studien) wurde eine Reduktion des HbA1c-Wertes von im Mittel 0,33 % erreicht, zu Woche 52 zeigte sich bei 41,7 % der Patienten im Dapagliflozin-Arm (vs. 21,7 % unter Placebo) eine HbA1c-Reduktion ≥ 0,5 % ohne schwere Hypoglykämien. Aus Sicht der AkdÄ ist zumindest die Annahme berechtigt, dass mit einem solchen Effekt auf den HbA1c-Wert langfristig die Inzidenz mikrovaskulärer Folgekomplikationen günstig beeinflusst werden kann. Dem gegenüber steht auf der Schadenseite eine signifikant erhöhte Inzidenz von Genitalinfektionen und Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, die einen größeren Schaden begründen. Die AkdÄ stimmt grundsätzlich der Klassifizierung dieser Endpunkte als nicht schwerwiegend/nicht schwer zu, weist aber auf die Gefahr der seltenen Nebenwirkung nekrotisierende Fasziitis (Fournier Gangrän) hin, die sich unter der Anwendung von SGLT2-Inhibitoren entwickeln kann.

Diabetische Ketoazidosen (DKA) traten unter Dapagliflozin in den relevanten Teilpopulationen der DEPICT-Studien zwar numerisch aber nicht statistisch signifikant häufiger als unter Placebo auf. Aus Sicht der AkdÄ ist das Risiko für DKA als patientenrelevantes Schadensrisiko einzustufen, das aber vor allem hinsichtlich einer Übertragung der Erkenntnisse für die breite Versorgung unterschätzt scheint: Es wurden nur Patienten mit hohem BMI untersucht; Patienten mit häufigen Hypoglykämien sowie T1DM-Patienten mit Symptomen einer schlechten Symptomenkontrolle wurden ausgeschlossen. Hier darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Mortalität der DKA je nach Literatur zwischen < 1 % und 5 % beträgt. Zudem erschweren weitere Datenmängel wie die fehlenden Angaben zu den symptomatischen, bestätigten Hypoglykämien (Plasmaglukose ≤ 54 mg/dl) die abschließende Beurteilung des Schadens.

Über den Zusatznutzen beschließt der G-BA.

Dapagliflozin ist zugelassen bei Erwachsenen zur Behandlung von unzureichend kontrolliertem

  • Typ-1-Diabetes mellitus in Ergänzung zu Insulin bei Patienten mit einem BMI ≥ 27 kg/m2, wenn Insulin allein den Blutzucker trotz optimaler Insulintherapie nicht ausreichend kontrolliert.
  • Typ-2-Diabetes mellitus in Ergänzung zu einer Diät und Bewegung
    • als Monotherapie, wenn Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit als ungeeignet erachtet wird.
    • zusätzlich zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung des Typ-2-Diabetes.