Blutungsrisiko bei Patienten mit Myokardinfarkt unter Behandlung mit verschiedenen Kombinationen von ASS, Clopidogrel und Vitamin-K-Antagonisten (UAW-News International)

Die Thrombozytenaggregationshemmer Acetysalicylsäure (ASS) und Clopidogrel werden in der Primär- und Sekundärprophylaxe ischämischer Ereignisse eingesetzt, wobei die Kombination der beiden Arzneimittel den Therapiestandard bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom sowie nach koronarer Stentimplantation darstellt (1-3). Die optimale Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung ist nicht für alle klinischen Situationen geklärt, empfohlen werden zwischen vier Wochen nach Einbringen von unbeschichteten Stents (bare metal stents, BMS) und zwölf Monaten nach akutem Myokardinfarkt (1, 2, 4). In einer aktuell publizierten Studie zur Situation nach Einbringen von Medikamente freisetzenden Stents (drug-eluting stents, DES) ergab sich kein Hinweis auf einen zusätzlichen Nutzen hinsichtlich Reinfarkt und Tod aus kardialer Ursache, wenn eine duale Thrombozytenaggregationshemmung über mehr als zwölf Monate durchgeführt wird (5). Die Studienergebnisse zum Blutungsrisiko unter der Kombination von ASS und Clopidogrel sind uneinheitlich (6-8). Besonders schwierig ist die Situation, wenn z. B. bei Vorhofflimmern zusätzlich die Gabe eines Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Phenprocoumon, Marcumar®) indiziert ist (9, 10).

Eine dänische Studie hat jetzt das Risiko für Blutungsereignisse bei Patienten untersucht, die nach Myokardinfarkt mit ASS, Clopidogrel oder einem Vitamin-K-Antagonisten als Monotherapie oder in Kombination behandelt wurden (11). Ermöglicht wurde die Studie durch Vernetzung von vier dänischen Registern, in denen patientenbezogene Daten zu Krankenhausaufnahmen, Medikamentenverschreibungen, allgemeine Informationen zu den Einwohnern und Informationen zu Todesursachen erfasst sind.

Im Zeitraum von 2000 bis 2005 wurden 40.812 Patienten älter als 30 Jahre mit dem Erstereignis eines Myokardinfarkts identifiziert. Innerhalb einer mittleren Beobachtungszeit von 476,5 Tagen (SD 142) wurden insgesamt 1891 Patienten (4,6 %) wegen eines Blutungsereignisses stationär behandelt. Es wurden 115 Fälle (0,3 %) mit tödlich verlaufenden Blutungen erfasst. Die jährliche Inzidenz der Blutungsereignisse unter den verschiedenen antithrombotischen Therapieregimen sowie die entsprechenden "number needed to harm" (NNH) lassen sich der Tabelle entnehmen. Die NNH ist die Zahl von Patienten, die behandelt werden muss, um bei einem Patienten einen Schaden zu verursachen (in der vorliegenden Studie eine Blutung, die zur Krankenhausaufnahme führt). Patienten mit einem Blutungsereignis in der Vorgeschichte, höherem Lebensalter sowie mit einem Diabetes mellitus oder einer Herzinsuffizienz hatten ein erhöhtes Blutungsrisiko. Bei einem nichttödlichen Blutungsereignis war das Risiko für ein Myokardinfarktrezidiv oder das Sterben während der Beobachtungszeit signifikant erhöht (Hazard Ratio 3,00; CI 2,75-3,27; p < 0,0001).

Im Vergleich zu einer Monotherapie waren alle Kombinationen von Thrombozytenaggregationshemmern mit einem Vitamin-K-Antagonisten mit einem erhöhten Risiko für nichttödliche und tödliche Blutungsereignisse verbunden. Insbesondere war das Blutungsrisiko für die Kombination von Clopidogrel mit einem Vitamin-K-Antagonisten sowie für die Dreierkombination (ASS/Clopidogrel/Vitamin-K-Antagonist) deutlich erhöht. Da der Nutzen einer Kombination aus Vitamin-K-Antagonist und Clopidogrel nicht belegt ist, wird empfohlen, diese Therapieoption nur nach einer sorgfältigen Einschätzung des individuellen Risikoprofils einzusetzen. Bei Patienten, die z. B. wegen Vorhofflimmerns eine orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten benötigen, sollte der Einsatz von Medikamente freisetzenden Stents vermieden werden, um die Dauer der dualen Thrombozytenhemmung plus Vitamin-K-Antagonist möglichst kurz halten zu können. Von besonderer Bedeutung ist das perioperative Management bei Patienten, die aufgrund einer kardiovaskulären Erkrankung Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen (12).

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Literatur

1. Silber S, Albertsson P, Aviles FF et al.: Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 804-47.
2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al.: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2909-45.
3. Hamm CW: Kommentar zu den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zur Diagnose und Therapie des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-ACS). Der Kardiologe 2009; 3: 81-100.
4. Reil J, Laufs U: Thrombozytenaggregationshemmung nach einer koronaren Stentimplantation. Arzneiverordnung in der Praxis (AVP) 2008; 35: 91-3.
5. Park SJ, Park DW, Kim YH et al.: Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Implantation of Drug-Eluting Stents. N Engl J Med 2010; 362: 1374-82.
6. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al.: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.
7. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM et al.: Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; 352: 1179-89.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP et al.: Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: 1607-21.
9. Manzano-Fernandez S, Pastor FJ, Marin F et al.: Increased major bleeding complications related to triple antithrombotic therapy usage in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary artery stenting. Chest 2008; 134: 559-67.
10. Buresly K, Eisenberg MJ, Zhang X, Pilote L: Bleeding complications associated with combinations of aspirin, thienopyridine derivatives, and warfarin in elderly patients following acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2005; 165: 784-9.
11. Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ et al.: Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009; 374: 1967-74.
12. Perioperatives Arzneimittelmanagement: Hemmung der Thrombozytenfunktion bei kardiovaskulären Krankheiten. Arzneimittelbrief 2010; 44: 17-9.

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